医院规章制度大全(六)

六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政(务)科提交总结报告，医政(务) 科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[XX)号)、《医疗机埂历管理规定》(卫医发[XX)号) 及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或一助手书写，如一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

、诊患者入院后，主管医师应在小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。

、新入院患者，小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。

、重危患者的病程记录每天至少次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少天记录一次病程记录。

、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

六、依据《河南省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。