医院授权委托书范本

　　【医院授权委托书】

　　患者姓名：XXX;性别：X;年龄：X;病历号：XXX

　　委托人(患者本人)： 年龄

　　受托人： 年龄 联系电话： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他亲属

　　□同事 □朋友 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名： (手印) 年 月 日

　　受托人签名： (手印) 年 月 日

　　【办理《出生医学证明》授权委托书】

　　委托人姓名(新生儿母亲)：

　　有效身份证件类别： 有效身份证号码：

　　联系电话：

　　受委托人姓名：

　　有效身份证件类别： 有效身份证号码：

　　联系电话：

　　委托人于 年 月 日在 (新生儿出生地)分娩，特授权委托 (受理人姓名)办理

　　(新生儿姓名)的《出生医学证明》 。

　　凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

　　委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。

　　委托人签字： 受委托人签字：

　　年 月 日 年 月 日