青岛社会医疗保险门诊统筹政策问题解答(二)

6.参保人在普通医疗年度期间签约的，其医疗费年度最高限额如何计算?

参保人在医疗年度期间签约，协议履行时间不足一年的，根据协议月数折算其统筹金支付限额。其中，作为城乡医保统筹的第一年，对参保居民在医疗年度期间签约的，均按签约一年核定其统筹金支付限额，不按月折算。

7.门诊统筹的报销范围是如何规定的?

门诊统筹报销范围按照青岛市有关规定执行。包括475种西药(以通用名计)和338种中成药，中草药按青岛市基本医疗保险药品目录执行。另有常用基础诊疗项目74项，查体项目12项。要求定点社区在显要处公示门诊统筹报销范围。

8.变更门诊统筹签约定点有哪些规定的?

每年第一季度为全市门诊统筹协议集中变更期。需变更定点社区的参保人，应在规定期限内向原定点社区提交书面变更申请。定点社区应及时按规定为其办理变更手续。参保人持原定点社区盖章的《门诊统筹协议定点变更表》到新社区办理签约事宜。参保人因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的，应在签约满3个月后办理变更手续。变更时，参保人须向原定点社区提交书面变更申请，并提供相关证明材料。对符合条件的，定点社区应及时为其办理变更手续。

9.参保人在定点社区就诊时，应注意哪些问题?

按照基层首诊要求，签约参保人患病应首先在本人定点社区就诊。就诊时，应携带本人社会保障卡。接诊医生应及时建立普通门诊病历。每次就诊结束后应将门诊病历交定点社区集中保管。普通门诊每次开药量一般不超过7天，急诊不超过3天，慢性病一次开药量不得超过一个月。应优先使用门诊统筹支付范围内的药品和诊疗项目。确需使用范围外药品和诊疗项目的，应先征得患者或其家属同意，并在病历上签字确认，相关费用患者个人自负。签约参保人应当自觉遵守医保政策规定，积极配合社区医务人员做好本人的健康管理。要自觉执行社区首诊和转诊制度，服从医疗，不得强行索要药品和诊疗项目。对于参保人不合理的要求，社区医务工作人员有权拒绝。

10.基层首诊和转诊的程序是怎样规定的?

除少年儿童和大学生外，参保人因病情需要到上级医院住院治疗的，应由签约定点社区(含卫生院)家庭医生审核签字，办理转诊手续。成年参保居民未办理转诊住院的，医保统筹金不予支付。办理了恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗门诊大病证的参保人，及因急诊、抢救和患法定传染病住院治疗的，毋需事先办理转诊，可直接办理住院。上转时，