全国两会城镇职工医疗保险待遇解读(一)

城镇职工医疗保险待遇

城镇职工医疗保险的结算年度为每年的1月1日至12月31日。参保人员患病，应到人力资源和社会保障行政主管部门确定的实行即时结算联网管理的城镇职工医疗保险定点医疗机构就诊，其发生的医疗费用按规定报销。

一、住院报销

1、年度内每次住院都要支付相应的起付线，按政策剔除起付线、全自费项目和部分自费项目后再按比例报销住院医疗费用。一个结算年度内首次住院起付标准为三级医院800元，二级医院500元，一级医院300元，以后每次住院起付标准为三级医院400元，二级医院300元，一级医院200元。

2、一个结算年度内统筹基金最高实际支付限额为25万元，其中基本医疗最高实际支付限额为5万元，超过基本医疗最高实际支付限额的通过大病医疗互助解决，大病医疗互助最高实际支付限额为20万元。

3、参保人员在城镇职工医疗保险定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下部分由个人自负，起付标准以上、基本医疗最高实际支付限额以下的部分，统筹基金支付比例为90%，基本医疗最高实际支付限额以上、大病医疗互助最高实际支付限额以下的部分统筹基金支付比例为95%。最高实际支付限额以上部分由个人负担。

4、参保人员到定点医院就诊，凭《医疗保险证》、个人身份证或户口本原件及复印件、住院通知单到医院的医保科办理住院手续;出院时，到医院结账处办理结账报销手续，参保人员只需现金支付个人自付部分的医疗费用。住院时如果未及时按有关规定办理住院手续，导致定点医院无法按政策进行结算的当次医疗费用将不能报销。

5、参保人员因病情确需转诊转院治疗的，按逐级转诊转院的原则，填写《转诊转院审批表》，医院签署意见，然后经所属医保中心审核批准方后可转外治疗，未经批准转院的费用不能报销。转外治疗的，其医疗费用在本统筹地区规定自负比例的基础上提高10%。

6、参保人员因公出差或探亲期间在市外异地患病需急诊抢救住院的，应在三个工作日内向医保经办机构申报审批，经核实批准后，其发生的住院医疗费用按转外治疗规定核报。

7、参保人员因退休或工作需要长期在参保地以外居住或驻外工作一年以上的，可申请办理长期异地居住手续。在市外安置地选择的定点医疗机构发生的符合报账规定的住院医疗费用，三级医院的按转外治疗规定核报，二级及以下医院按参保统筹地区规定核报。

8、参保人员生育发生的住院医疗费按相关规定进行结算，个人不再承担住院费用起付线下的开支，生育门诊