清远城镇职工医疗保险政策问答

1、哪些人群参加城镇职工基本医疗保险?

本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其在职、退休人员和灵活就业人员(统称参保人)。

2、基本医疗保险费的缴费基数和费率如何计算?

缴费基数：在职人员以本人月工资总额为缴费基数;个人月工资总额低于本市上年度企业在岗职工月均工资的，以本市上年度企业在岗职工月均工资为缴费基数;个人月工资总额高于本市上年度企业在岗职工月均工资300%的，以本市上年度企业在岗职工月均工资的300%为缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位在职人员缴费基数之和。

缴费比例：用人单位按本单位缴费基数的6.5%缴纳基本医疗保险费，在职人员个人按本人缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。

灵活就业人员单位和个人缴费部分全部由个人缴纳。

3、参保人可享受什么医保待遇?

参保人按规定缴费到账的次月起，或职工退休时医疗保险达到规定缴费年限的，均可享受基本医疗保险待遇。

参保人患病到定点医疗机构住院或门诊紧急抢救死亡、急诊24小时内转住院和特定病种门诊所发生的医疗费用，由职工医疗保险基金和参保人共同负担。

4、城镇职工医疗保险门诊特定病种范围及年实际支付限额标准怎么规定?

共16种门诊特定病种，年实际支付限额分别为：肾脏移植术后抗排斥、骨髓移植术后抗排斥、肝脏移植术后抗排斥和血友病为3万元;重型地中海贫血为2万元;恶性肿瘤为5千元(需放化疗2万元);尿毒症，需透析的年最高支付限额25万元，不需透析的为5千元;糖尿病、脑血管病后遗症、高血压、系统性红斑狼疮、冠心病、类风湿性关节炎、帕金森症、精神分裂症、慢性阻塞性肺疾病为2千元。

5、城镇职工医疗保险住院起付线和报销比例分别是多少?

(1)起付线市内住院，一级医院为300元，二级医院600元，三级医院900元;异地住院，一级医院600元，二级医院900元，三级医院1200元。

(2)报销比例城镇职工住院(含门诊特定病种)基本医疗保险统筹基金实际支付5.5万元以内的，报销比例如下：市内就医的，在职职工报销87%，个人自付13%;退休职工报销90%，个人自付10%。市外就医的，报销比例相应降低20%。

(3)城镇职工医疗保险年度实际最高支付限额60万元(含城镇职工补充医疗保险)。