2025年《上海市城乡居民基本医疗保险办法》解读

上海明年起统一城乡居民医保农民待遇明显提高

从明年元旦起，上海市民无论城镇户籍还是农村户籍，都可以参加城乡居民基本医疗保险。市民的医疗保障水将有进一步提高，尤其是农村居民待遇将有明显提高。

为适应社会保障体系和城乡一体化发展，上海将于1月1日实施《上海市城乡居民基本医疗保险办法》(以下简称《办法》)，实现对象范围、筹资标准、待遇水、经办服务的“四个统一”，建立城乡居民统一的基本医疗保险制度。

●对象范围统一

上海搭建了统一的参保台，破除城乡户籍限制，未参加上海职工医保等其他基本医疗保险的上海市民，不再区分城镇户籍和农村户籍，均可以参加城乡居民医保。

●筹资标准统一

《办法》明确，将继续加大财政补助力度，提高了对城乡居民医保的总体筹资标准，特别是加大了对农村居民的补助水，从原来的人均筹资不足2000元提高到3000元以上，与城镇居民保持一致。

同时统一了城镇居民和农村居民的个人缴费标准(详情见表1)。为确保广大农村居民应保尽保，各区县政府及村集体经济将对农村居民个人缴费给予适当补贴。对城乡居民中的“低保”对象、重残人员以及高龄老人，政府相关部门也对他们的个人缴费部分给予统一的补助。

●待遇水统一

农村居民住院费用将不再设最高支付限额，原来新农合住院费用一旦超过12万元，就不能再结算医药费，而实行城乡统筹后，超过12万元的住院费用还可以按照规定比例结算。

农村居民各级医院的住院支付比例有所提高，特别是三级医院的医保支付比例比原来提高10%-20%，农村居民进城到大医院看病的负担减轻。

对城乡居民个人负担较重的重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗、部分精神病治疗等四类疾病，规定可由大病保险资金按规定再报销50%。通过以上调整，与原来相比，农村居民与城镇居民政策范围内住院费用的实际报销水都超过了75%。

在门诊方面，农村居民取消了原5000元的封顶线，不设最高支付限额，城镇居民一、二级医院的医保支付比例提高了5%，19-59岁城镇居民的门诊起付标准从原来的1000元下调到500元，降低了500元。同时，《办法》规定，城乡居民在村卫生室就医，不再设起付线，医保直接按80%的比例支付。与目前相比，无论是城镇居民还是农村居民，门诊费用负担均有所减轻(详情见表2)。

●经办服务统一

起，上海农村居民也将实现持卡就医、实时结算，农村居民通过转诊到二、三级医院就医将不再垫付医疗费。全市1300多家村卫生室全部纳入医保结算，村民们可以足不出村就就医。同时，开通村卫生室执业医生的转诊通道，方便农村居民办理转诊手续。

在开展度城乡居民医保登记参保受理工作之际，市医保部门希望符合条件的居民在规定期限内及时办理登记参保手续，逾期参保将设置3个月等待期，等待期满后方可享受城乡居民医保待遇。

有关参保登记和缴费的办理地点、办理流程，可以拨打医保服务热线962218咨询，或登录医保网站www.shyb.gov.cn查询。