2025年扬州将实行医保按人头病种付费政策

为防止过度检查、过度治疗，杜绝大处方，市人社、财政、卫计、物价等四部门根据国家和省有关精神，对医保支付方式进行了重大调整，从原来单一的按“一个项目一报销”方式，改为全面实施总额预算管理为基础的按病种付费、按项目付费、居民医保门诊统筹按人头付费的复合式医保付费方式。

根据国家要求和省《关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，我市要求各地按照认真编制基本医疗保险基金收支预算，将支出预算与支付方式相结合，进行支出预算分解，实行总额控制，最大限度地维护参保人员基本权益。

实施总额预算管理有什么好处?市人社局的相关负责人解释说，如果把医保基金比为水源，那么医保管理就是水龙头，而参保群众则是在水龙头下接水吃的人。实行总额预算管理，可以杜绝医务人员开大处方、人情方、搭车开药、滥施检、乱收费等违规行为。

意见提出，要建立激励约束机制，按照结余转用、超支分担的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金额度与超支费用的处理和分担办法，增强医疗机构医疗费用控制责任，提高基金使用效率。

意见还要求深化居民医保门诊统筹，结合城镇居民医保门诊统筹的普遍开展，适应基层定点医疗机构或全科医生首诊制的建立，居民医保门诊统筹按人头付费为主。要将门诊统筹基本医疗服务包列入定点服务协议内容，落实签约定点基层医疗机构或全科医生的保障责任。

意见要求，全面管控按项目付费。要严格执行基本医疗保险“三个目录”，合理确定支付比例。要加强对医疗服务行为的监管，加快实施医疗费用监控和数据挖掘系统建设，建立收费清单定期抽查制度，重点加强对急危重症、使用高值药品和特殊医用材料的医疗费用的审核，防止过度检查、过度治疗，防止医疗机构分解项目、分解收费、乱收费。