2025年哈市医保市级统筹新政热点问题解答(一)

日前，《关于推进哈尔滨市城镇基本医疗保险市级统筹的实施意见》正式出炉，哈市从今年起推行城镇基本医疗保险市级统筹，最终实现参保人员范围、筹资标准、待遇水、经办管理、信息系统和基金管理的统一，为参保人员带来更多便捷。28日，哈市人社局医疗保险处处长龚岩针对医保市级统筹相关问题进行了详细解答。

各区县同享异地就医即时结算

问：什么是城镇基本医疗保险市级统筹?

答：城镇基本医疗保险市级统筹就是哈市行政区划内市、区、县实行统一医保政策，即参保人员范围统一、筹资标准统一、待遇水统一、经办管理统一、信息系统统一、基金管理统一。

问：城镇医保市级统筹怎样实现?

答：实现医保市级统筹将分“两步走”，至2017年，实现双城区城镇基本医疗保险市级统筹，实现各县(市)“四统一”，即统一筹资标准、待遇标准、信息系统和经办管理;2018年，力争统一参保范围及基金管理，实现“六统一”。

问：城镇医保市级统筹将为各区县参保人员带来哪些好处?

答：实现城镇医保市级统筹后，包括困难群体、特殊疾病群体在内的各区县参保人员，都将享受和市本级参保人员一样的医疗保障服务和医疗资源，包括在北京、广州、三亚、大连、威海、烟台6个城市就医享受异地就医即时结算政策，免去以往异地医疗保险登记备案后，必须返哈报销的不便。实现医保市级统筹将更大限度实现社会公，同时基金支撑能力将会更强，县市参保人员能更充分利用哈市优势的医疗资源，享受更便捷的医疗保障服务，在更大范围内实现即时刷卡就医结算。

大病保险“五统一”一步到位

问：医保市级统筹之后，基本医疗保险缴费政策是怎样的?

答：县(市)用人单位基本医疗保险缴费费率统一执行6%，在职职工个人缴费费率为2%;在此基础上，逐步过渡到市本级缴费比例。参保人员缴纳医疗保险费年限需男满30年、女满25年(含视同缴费年限)，且实际缴费年限不少于15年。县(市)执行统一的城镇居民基本医疗保险标准，成人居民筹资标准为每人每年500元，其中个人缴纳120元;学生儿童筹资标准为每人每年430元，其中个人缴纳50元。

问：职工医疗保险待遇是怎样的?

答：参保职工在定点医疗机构发生的医疗费用在医疗保险统筹金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，统筹金支付比例不低于75%。对恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症血液腹膜透析、肝肾移植术后抗排异治疗等特殊疾病门诊治疗，原则上统筹基金支付比例不低于80%。逐步推进建立特殊慢性病门诊医疗费补贴制度，扩大补贴范围，支付方式逐步实现后付制。

问：居民基本医疗保险待遇是怎样的?

答：哈市城镇居民基本医疗保险政策执行统一标准，各县(市)应严格按照市本级现行相应政策标准，逐步提高本地区城镇居民医疗保险待遇。参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用在医疗保险统筹金起付标准以上、最高支付限额以下部分，医保政策范围内住院费用报销比例不低于70%。对恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症血液腹膜透析、肝肾移植术后抗排异治疗等特殊疾病门诊治疗，原则上统筹基金支付比例不低于60%;学生儿童特殊疾病除上述病种外，还包括血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮，原则上统筹基金支付比例不低于70%。大病保险实行市级统筹“五统一”一步到位(即统一筹资标准、统一待遇标准、统一信息系统、统一经办流程、统一基金管理)。

【关于推进哈尔滨市城镇基本医疗保险市级统筹的实施意见】

为贯彻落实《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规则暨实施方案的通知》(国发〔2012〕11号)和《黑龙江省人民政府办公厅转发省人社厅等部门关于推进城镇基本医疗保险市级统筹工作意见的通知》(黑政办发〔2012〕69号)精神，进一步整合医疗保险管理资源，提高医疗保险统筹层次和保障水，促进基本医疗保险制度可持续发展，现就推进我市城镇基本医疗保险市级统筹工作提出如下意见：

一、指导

按照统筹安排、协调发展、完善措施、规范管理、稳步推进的工作思路，有计划、分步骤地推进实施市级统筹工作，确保全市城镇基本医疗保险制度健康稳定发展，促进社会和谐稳定。

二、基本原则

市级统筹工作要坚持政府主导，精心组织，稳步实施;坚持政策统一、基金共济、分级管理和运行一体的工作模式，增强基金抵御风险能力;坚持区域协调发展，提高基本医疗保险服务管理水。

三、工作目标

城镇基本医疗保险统一实行市级统筹，实现参保范围和对象、缴费基数和缴费费率、待遇标准和费用结算、经办流程和业务标准以及政策和信息系统管理的统一，确保城镇基本医疗保险基金征缴、支付、监控的功能和水得到有效提升。

四、时间进度

底，出台我市城镇基本医疗保险市级统筹指导意见，各县(市)做好市级统筹准备工作，并全面启动城镇居民大病保险;2017年，实现双城区城镇基本医疗保险市级统筹，实现各县(市)“四统一”，即统一筹资标准、待遇标准、信息系统和经办管理;2018年，力争实现基金的统一管理。

五、统筹模式

哈尔滨市区城镇基本医疗保险自启动至今始终执行统一政策、实行统一管理。本次意见所称市级统筹，是指各县(市)城镇基本医疗保险政策、缴费基数和比例、待遇标准、业务规程和信息系统的统一。