2025年防城港城镇医保最高支付限额上调最新消息(三)

第八章　就诊管理与结算方式
　　第二十五条　门诊就诊管理。
　　(一)实行定点医疗。参保人员应当选择户籍所在地或居住地1家社区卫生服务机构作为定点医疗机构，个人不自主选择的，由社会保险经办机构代为选择，定点医疗机构一年一定。
　　(二)凭证就诊。参保人员须凭基本医疗保险卡等证件，到选定的社区卫生服务机构就医，发生的医疗费按门诊统筹规定结算。
　　第二十六条　转诊管理。
　　(一)实行定点社区卫生服务机构首诊制和双向转诊制。因技术有限不能检查治疗的，由首诊定点社区卫生服务机构负责转诊，发生的医疗费首诊定点社区卫生服务机构按门诊统筹规定报销。因突发急病在本市非本人的首诊定点医疗机构住院的，要补办转院手续，否则住院医疗费统筹基金不予支付。
　　(二)北部湾经济区外转诊管理。
　　1.参保人员转北部湾经济区外就诊的，需按程序到指定的定点医疗机构、社会保险经办机构办理相关转诊手续。
　　2.参保人员在北部湾经济区外居住3个月以上(含3个月)的，需先到社会保险经办机构办理异地居住报备手续。
　　3.参保人员在北部湾经济区外居住3个月内突发急病的，需在当地定点医疗机构就医，应报统筹地区社会保险经办机构备案。
　　第二十七条　医疗费用结算方式。
　　(一)根据基本医疗保险基金“以收定支，收支衡”的原则，实行预算管理和付费总额控制。具体办法按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见》(桂人社发〔2013〕66号)有关规定执行。
　　(二)医疗保险费用结算实行以付费总额控制方式为主，以按项目、病种、人头、床日付费等为辅的复合付费方式。
　　(三)参保人员在定点医疗机构发生的住院、门诊特殊慢性病和门诊医疗费用，属于医疗保险统筹基金支付的，由社会保险经办机构与定点医疗机构结算;属于个人支付的，由个人直接与定点医疗机构结算。生育发生符合规定的医疗费用，由参保人员持相关材料到社会保险经办机构报销。
第九章　医疗保险服务管理
　　第二十八条　城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理。市级地方人民政府社会保险行政部门负责医疗机构定点资格审定和管理工作，并按规定向社会公布定点医疗机构名单，接受社会监督。
　　第二十九条　社会保险经办机构根据管理服务的需要与定点医疗机构签订服务协议，明确双方责任、权利和义务，并按照协议进行监督、管理。
　　定点医疗机构应当遵守城镇居民基本医疗保险有关规定，严格履行服务协议，及时为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
第十章　附则
　　第三十条广西北部湾经济区内各统筹地区的定点医疗机构实行互认。
　　第三十一条本办法自7月1日起施行。原各市相关城镇居民基本医疗保险文件同时废止。今后国家、自治区有新规定的，从其规定。
　　本办法由广西壮族自治区人力资源和社会保障厅负责解释。