2025年青海异地医保报销最新政策及异地医保报销比例

2018年西宁市职工医保缴费比例及标准金额一览

各区县社保局、各城镇职工灵活就业参保人员：

根据《社会保险法》和《社会保险费申报缴纳管理规定》的有关精神，按照《西宁市劳动和社会保障局关于印发西宁市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险实施细则的通知》(宁劳社险字（2004）121号）的规定，现将西宁市2018年城镇职工医疗保险灵活就业人员缴费基数调整如下：

2018年城镇职工医疗保险灵活就业人员缴费基数，暂以2017年度缴费基数的110%为标准（5621元×110%=6183元），待2017年度西宁地区职工均工资公布后再做调整。

2018年城镇职工医保灵活就业人员缴费金额暂定为：

一，不建立职工医保个人帐户，即按4.2%缴费

6183元×4.2%=260元×12个月=3120元

二、建立职工医保个人帐户，即按8%缴费

6183元×8%=495元×12个月=5940元

三、大病救助统筹缴费：每人每年40元

已参加西宁市职工医保的灵活就业人员，可持社会保障卡和身份证，到省农业银行西宁城区的各营业网点进行缴费。

西宁市区新参加职工医保的灵活就业人员携带户口簿、身份证、城镇职工养老保险手册，到西宁市各区县社保局经办服务大厅办理参保登记。办理新参保登记后持社会保障卡和身份证在省农业银行西宁城区的各营业网点进行缴费。

大通县、湟中县、湟源县新参加职工医保的灵活就业人员携带户口簿、身份证、城镇职工养老保险手册，分别到大通县、湟中县、湟源县社保局经办服务大厅办理参保登记，并按县社保局的要求进行缴费。

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西宁市城镇职工医疗保险特殊病慢性病有哪些？如何办理？如何报销？

一、特殊病慢性病病种范围（共21种）

糖尿病、高血压三期、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、胆结石和泌尿解释等体外震波碎石治疗、肝硬化、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、冠心病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、重型精神病、再生障碍性贫血、帕金森病、器官移植术后免疫调节剂、血友病

二、基本医疗保险门诊特殊病慢性病办理条件

A、至少一次与审批病种相关的二级以上的定点医疗机构住院记录且符合《西宁市基本医疗保险特殊病慢性病门诊资格准入标准》（宁险社字【2012】54号）规定的门诊特殊病慢性病准入标准。

B、对于本人因事前无疾病住院病史资料，但在门诊长期治疗、病情确定，疾病相关检查检验报告单、门诊病历等资料齐全，需要办理门诊特殊病慢性病的，由市社保局指定医疗机构对患者病情进行复检（复检费用由本人承担），复检合格的可予以办理。

C、灵活就业人员职工医保门诊特殊病慢性病资格的办理条件必须是按8%缴费的人员

三、特殊病慢性病门诊办理流程

(一)凡患有以上相关慢性病病种的参保人员到有就诊记录的二级以上定点医疗机构医保科领取《西宁市基本医疗保险门诊特殊病慢性病审批表》（一式两份），由定点医疗机构医保科进行初审。初审通过后，参保人员携带相关申报材料于每周星期一至星期四到市社保局3楼基本医疗保险门诊特殊病慢性病受理窗口递交申报材料，每周星期五经市社保局集体讨论会审通过后，发放、领取《西宁市基本医疗保险门诊特殊病慢性病医疗证》，当月可享受基本医疗保险规定的门诊特殊病慢性病待遇；经集体讨论会审，不符合门诊特殊病慢性病准入标准的，将申报材料退回本人并告知原因。

(二)西宁市职工医疗保险异地人员门诊特殊病慢性病申报流程：参保人员必须办理异地安置后才可申报异地门特殊病慢性病，凡患有以上相关慢性病病种的异地安置参保人员从“西宁市社会保险事业管理局”网站下载专区下载《西宁市基本医疗保险门诊特殊病慢性病审批表》（一式两份），由当地二级以上定点医疗机构医师填写并由医院医保科盖章。（居民、农合医保异地不可申报门诊特殊病慢性病）

四、特殊病慢性病办理申报材料

1.《西宁市基本医疗保险门诊特殊病慢性病审批表》（一式两份）、医保IC卡（合作医疗证）、小二寸照片一张（职工医疗保险异地人员申报不需要照片）

2.有住院史的参保患者需提供住院病案首页或出院证、出院记录和疾病相关检查检验报告单（从住院病历中复印）；无住院病史的参保患者需提供至少1?2年的门诊病历和疾病相关的检查检验报告单。

五、特殊病慢性病报销办法

办理门诊特殊病慢性病后，病种报销费用不打入个人账户，参保患者在定点医疗机构门诊进行实时结算，个人只需支付个人承担部分。门诊特殊病慢性病报销与住院费用报销无关，是参保患者所申请的门诊特殊病慢性病费用报销，且只有在选定的定点医疗机构发生的与审批病种相关且符合政策规定的特殊病慢性病门诊医药费用才能予以报销。报销时，职工医保个人账户余额超过300元以上的，先从个人账户中支付，不足部分再从门诊统筹基金中支付。

职工医保：

1、起付线：无

2、报销比例：在职人员按照定点医疗机构等级三、二级的报销比例分别是65%、70%，退休人员按照定点医疗机构等级三、二级的报销比例分别是70%、75%。

3、封顶线：胆结石、泌尿结石等体外震波碎石的封顶线为1500元／年，恶性纵六放化疗为10000元／年，丙型肝炎为20000元／年，血友病为40000元／年，肾功能衰竭透析、器官移植术后服用免疫调节剂为50000元／，其他病种为3000元／年，享受两种以上门诊特殊病慢性病待遇的再增加2000元。合并多种特殊病的按最高限额支付。