2025年锦州城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

2019年锦州城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。它是继城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度推行后，*、国务院进一步解决广大人民群众医疗保障问题，不断完善医疗保障制度的重大举措。它主要是对城镇非从业居民医疗保险做了制度安排。这一制度的出现在中国社会保险制度改革的历程中具有重大意义，指明了中国社会保险制度改革的方向。那么2019年锦州城镇居民医保报销比例是多少？2019年锦州居民医保报销条件和相关政策是什么？本文现代知识网整理了一些关于锦州居民医保报销的相关知识，希望对你有帮助。

政府门户网站发布了《锦州市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》，该方案自2019年1月1日起执行，原城镇居民医保制度、原新型农村合作医疗的相关文件同时废止。  

相关部门在对该实施方案解读时指出，整合后的我市城乡居民基本医疗保险制度实现了几个方面的统一：

统一覆盖范围。除应参加职工基本医疗保险的人员外，均纳入城乡居民医保覆盖范围。统一筹资标准。将原城镇居民和原新农合三类人群三个标准，统一调整为同一缴费标准。政府补助原两种制度标准一致，不做改变。政府资助城乡困难群众参加城乡居民医保。对低保对象、特困供养人员、重症残疾人员参保按个人缴费额给予全额资助；对建档立卡贫困人口参保根据实际情况给予定额资助，脱贫后仍享受政策两年；对低收入对象按个人缴费额的60%给予资助。同一人员同时符合多种资助缴费政策时，按照就高不就低的原则享受一种资助政策，不得重复资助。  

统一保障待遇。以整合人数比重大的新农合政策为主，遵循保障适度、收支衡的原则，按照稳定住院保障水，逐步提高门诊保障水的国家要求，合理确定城乡居民医保基金普通、特慢病门诊和住院医疗费起付标准、支付比例、最高支付限额、重大疾病保障范围，建立动态调整机制。适当调整了门诊待遇，提高了重大疾病保障待遇。  

统一医保目录。统一执行《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2018年版）》和《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录（2012年版）》。统一定点管理。执行统一的医疗保险协议管理办法，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。

统一基金管理。城乡居民医保实行市级统筹。市财政建立基金专户，分账核算（市本级，黑山、北镇、凌海、义县、滨海新区）。当年筹资10月底归集到市专户。历年结余基金年底前上划。建立风险调节基金，当年收入中按比例提取（5%－10%），各县、滨海新区当期基金不足时，分账户累计结余支付，累计结余不足时，政府和基金按4：6承担，超过风险调节基金时由各县（市）区政府承担。 

总体上政策调整后，结合大病保险医疗报销政策，参保人员综合待遇水略有增加，当期基金略有结余。

报销比例

1、城镇职工

住院医疗费用报销：

住院起付标准： 参保人员年度内两次及两次以上住院的，起付标准按同等级医院50%计算。

报销比例：

(1)年度内住院医疗费(指按病种结算)合理超支20%以内部分，医疗机构负担30%，医疗保险经办机构负担70%。超过定额20%以上部分，全部由医疗机构负担;

(2)住院医疗费合理节余20%以内部分，医疗机构提留30%，其余70%划入医疗保险统筹基金;

(3)节余20%以上部分，全部划入医疗保险统筹基金。

门诊医疗费用报销：门诊医疗费与住院医疗费合并计算。

2、城镇居民

住院医疗费用报销：

起付标准：

(1)一、二、三级定点医疗机构分别确定为100元、200元、300元、400元(有医疗等级的社区按等级标准执行);

(2)成年居民住院医疗费用起付标准按照社区、一、二、三级定点医疗机构分别确定为100元、200元、400元、600元。

住院起付标准：参保人员在年度内发生二次(含二次)以上普通住院治疗，第二次及以后的住院起付标准按住院所在定点医疗机构起付标准的50%支付，统筹基金支付比例和最高支付限额不变。

报销比例：

(1)未成年人：统筹基金支付比例分别为70%、65%、60%、55%;

温馨提示：经批准市外转院和异地非定点医疗机构急诊的起付标准为700元，统筹基金支付比例为45%。

(2)成年人：统筹基金支付比例分别为65%、60%、55%、50%;

温馨提示：经批准市外转院和异地非定点医疗机构急诊的起付标准为800元，统筹基金支付比例为40%。

门诊医疗费用报销：

起付标准：40元;

报销比例：起付标准以上符合门诊统筹支付范围的医疗费用，门诊统筹基金支付比例为50%;

报销范围

统筹基金不予支付的医疗费用：

1、出国及赴港、澳、台地区就医治疗或旅游、探亲期间发生的;

2、因打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故、故意自伤自残发生的;

3、违反计划生育政策以及各种不育不孕症和性功能障碍诊疗项目发生的;

4、各种科研性、临床验证性诊疗项目发生的;

5、劳动能力鉴定、法医鉴定发生的;

6、自请医生会诊、自购药品发生的费用及住院期间加收的一切保险费;

7、.未到具有转院资格的定点医疗机构办理转院手续，或未经经办机构批准，自行市外转院治疗的;

8、在医疗机构挂床住院或同时在两家以上(含两家)医疗机构住院就医的;

9、住院病人经医疗保险专家组鉴定符合出院的，从确认的第二天起所发生的一切费用;

10、城镇职工基本医疗保险医疗服务范围外的其他项目;

11、不符合国家和省、市有关城镇居民基本医疗保险支付范围规定的一切费用。