2025年东莞医保怎么报销(具体报销流程和比例是多少)

东莞医保报销流程为办理住院手续的时候，有医保的患者，要出示身份证、医保证、然后办理住院手续，登记住院，出院需要主治医师开具诊断证明书，去门诊收费处盖章生效;住院通知单，住院押金条收据;身份证、医保卡。

一、报销比例

住院报销

1.在本市一级定点医疗机构住院的，基本医疗费用不足或等于8万元的，按95%支付;8万元以上，不足或等于16万元的，按85%支付;16万元以上，按75%支付;

2.在本市二级定点医疗机构住院的，基本医疗费用不足或等于8万元的，按90%支付;8万元以上，不足或等于16万元的，按80%支付;16万元以上，按70%支付;

3.在本市三级定点医疗机构住院的，基本医疗费用不足或等于8万元的，按85%支付;8万元以上，不足或等于16万元的，按75%支付;16万元以上，按65%支付。

门诊报销

参保人在其社区门诊就医点就医发生符合规定的门诊基本医疗费用，基本医疗保险基金按70%支付。按规定签订家庭医生服务协议的参保人按75%支付。

二、报销材料

住院报销

1、本人有效身份凭证(电子医保凭证、居民身份证或社会保障卡)原件1份

2、出院诊断证明书原件1份

3、出院通知书原件1份

4、《东莞市社会保险住院情况核实及自费项目签字单》第二联原件1份(市内医院住院提供，下同)

5、《东莞市社会保险参保人住院登记信息确认书》第二联原件1份(市内医院住院提供，下同)

门诊报销

1、本人社会保障卡原件

2、本次就诊门诊处方原件(纸质版或电子版及份数，具体依所属镇街社区卫生服务中心要求)

3、门诊病历原件纸质1份

三、报销流程

住院报销

一、参保人到住院处通过现场方式提出申请，按要求提交纸质入院材料及社保卡或身份证原件。

二、工作人员收到申请材料之日起即时做出是否受理住院社保登记决定。经审查，参保人符合申请资格，并材料齐全、格式规范、符合法定形式的，予以办理住院社保登记，填写《东莞市社会保险参保人住院登记信息确认书》，参保人因不符合申请资格的，告知不予办理住院社保登记原因;参保人因材料不全或不符合法定形式的，工作人员一次性告知需要补正的全部内容。

三、办理住院登记后，参保人配合所住科室医护人员做好身份、伤情(限外伤住院者)等信息核实工作，参保人及其家属或单位代办人详细阅读《东莞市社会保险住院情况核实及自费项目签字单》并按要求签名确认。社保经办机构不定期派员到定点医院复核住院参保人的身份。

四、出院进行社保结算，工作人员对符合结算资格，并材料齐全、格式规范、符合法定形式的予以办理现场结算，参保人输入社保卡密码进行密码验证，密码验证通过后，完成现场结算报销，参保人支付个人自付金额，领取相关单据;不符合结算资格或标准的不予办理现场结算，告知参保人不予办理现场结算原因;因材料不齐全、格式不规范、不符合法定形式的不予办理现场结算，工作人员一次性告知需要补正的全部内容。

门诊报销

一、参保人在选定社区卫生服务机构挂号处挂号，就诊后出示社会保障卡、门诊处方、门诊病历等提出门诊就医报销申请。

二、工作人员收到申请材料之日起即时做出是否受理门诊就医报销决定。经审查，参保人符合申请资格，并材料齐全、格式规范、符合法定形式的，予以受理门诊就医报销;参保人不符合申请资格的，工作人员告知不予受理门诊就医报销原因;材料不全或不符合法定形式的，工作人员一次性告知需要补正的全部内容。

三、参保人配合工作人员人员做好身份信息核实工作。

四、门诊就医报销，工作人员对符合结算资格，并材料齐全、格式规范、符合法定形式的予以办理现场结算，参保人输入社会保障卡密码进行密码验证，密码验证通过后，完成现场结算报销，参保人支付个人自付金额，领取相关单据;参保人不符合结算资格或标准的不予办理现场结算，工作人员告知不予办理现场结算原因;材料不齐全、格式不规范、不符合法定形式的不予办理现场结算，工作人员一次性告知需要补正的全部内容。密码验证不通过的，不予现场结算，工作人员告知不予现场结算原因，并告知需找回密码按照门诊零报的流程在就诊后1个月内到所属社区卫生服务中心办理零报。

四、报销地点

住院报销

医保(社保)入院登记在医院入院登记处办理，出院医保现场报销在医院出院结算处办理

门诊报销

选定社区卫生服务机构收费处