上海市城镇居民大病保险实施规定(一)

关于实施上海市城镇居民大病保险有关事项的通知

沪人社医发〔2015〕5号

市医疗保险事业管理中心、各区县人力资源和社会保障局(医疗保险办公室)、各定点医疗机构、相关商业保险机构：

根据《关于印发〈上海市城乡居民大病保险试行办法〉的通知》(沪发改医改〔2014〕2号，以下简称《试行办法》)的要求，为保证本市城镇居民大病保险(以下简称“居民大病保险”)的实施，现将有关事项通知如下：

一、适用范围

参加本市城镇居民基本医疗保险、享受居民大病保险待遇的参保人员适用本通知(以下简称“参保居民”)。

二、居民大病保险的经办机构

(一)市医疗保险事业管理中心(以下简称市医保中心)受市人力资源和社会保障局(市医疗保险办公室)(以下简称市人社局(市医保办))委托，通过市政府采购中心进行公开招标，确定承办居民大病保险的商业保险机构;并由市医保中心与商业保险机构签订居民大病保险委托合同，采用购买服务的方式实施居民大病保险。

(二)参保居民首次申请居民大病保险报销时选定的商业保险机构，作为当年本人办理居民大病保险医疗费用报销的定点经办机构;一旦选定，年度内原则上不要更改。

三、居民大病保险的保障待遇

(一)根据《试行办法》的规定，居民大病保险包括重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗(化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗)、部分精神病病种治疗(精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)。

9月1日起，本市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血所发生的医疗费用，一并纳入居民大病保险范围。

(二)参保居民患上述大病，在本市基本医疗保险定点医疗机构发生的、符合本市基本医疗保险规定的个人自负部分，纳入居民大病保险支付范围，由大病保险资金报销50%。其中，参保居民中已参加本市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金的，应先扣除互助基金支付部分。

(三)居民大病保险的支付范围、审核管理等参照本市职工基本医疗保险门诊大病的有关规定。

四、居民大病保险的报销凭证

(一)参保居民(不含高等院校在校学生)申请办理居民大病保险报销手续时，应当提供以下材料：

1.身份证(未领取身份证的提供其他有效身份证件)、《社会保障卡》(或《社会保障卡(医疗保险专用)》);

2.符合本市医疗保险规定的医疗费用收据或本市城镇居民基本医疗保险报销结算单;

3.门